予約登録フォーム

例：０９０２１７４６７４０
 必ず市外局番も入れてください。

半角でも全角でも可、─（ハイフン）は入れないで下さい。予約の確認のお電話を、させていただく場合 もあります。
また、当日、検査が大幅に遅れた場合は御連絡を差し上げますので、常に連絡の可能な 携帯電話の番号を記入してください。
年
月
日
半角でも全角でも可、１月でしたら「１」でも「０１」でも「01」でも可です。      
「７０歳以上の高齢の方はこちらもお読みください」
また予約の確認・取り消しには、ここで入力した「電話番号」と「生年月日」の再入力が必要ですので、忘れないように正しい
数字を入れてください。２度目以降の予約の場合も、お手数ですが完全に記入してください。
〒
例：１１３００３３
2024年09月19日　17時30分　大腸内視鏡検査

「連絡事項」は事前診察も兼ねています。定期健診の方は無記入で結構です。