本郷メディカルクリニック予約申し込み

当院を初めて受診なさる方はチェックを入れてください

電話番号

例：０９０２１７４６７４０

必ず市外局番も入れてください。

半角でも全角でも可、─（ハイフン）は入れないで下さい。予約の確認のお電話を、させていただく場合もあります。
また、当日、検査が大幅に遅れた場合は御連絡を差し上げますので、常に連絡の可能な携帯電話の番号を記入してください。

メールアドレス

スマホまたはPCのメールアドレスを入力してください。
予約登録、予約キャンセル、７日前リマインドメールをお送りしますので、正確に入力してください
指定アドレス外着信拒否設定をされている場合は、当院からのメールが受信できるよう解除　願います。

生年月日

年

月

日例：昭和５０年１月１日

半角でも全角でも可、１月でしたら「１」でも「０１」でも「01」でも可です。
「７０歳以上の高齢の方はこちらもお読みください」

また予約の確認・取り消しには、ここで入力した「電話番号」と「生年月日」の再入力が必要ですので、忘れないように正しい
数字を入れてください。２度目以降の予約の場合も、お手数ですが完全に記入してください。

姓名(漢字)

例：鈴木　一郎

姓名(カタカナ)

例：スズキ　イチロウ

連絡事項（省略可）

検査当日に医師が読みます。予め伝えたい内容がありましたら300字以内で記入してください（返事の必要な内容はメールでお願いします）。

郵便番号

例：１１３００３３

住所

検査前の下剤、説明用紙の発送先はここで入力した住所になります。当院の下剤を既に一式お持ちの方は、住所の先頭に”下剤不要”とお書きください。

日時検査内容

2026年10月30日 20時00分　大腸内視鏡

最後に下のボタンを押してください

登録いただいた御住所に下剤と説明用紙をレターパックプラスで郵送いたします。大体1週間前後で届きます。届かない場合はお電話（０３-５８４２-７４１５）かメールでご連絡下さい。

＜重要な御願いです！＞
予約のキャンセルはこちらから御願いします。キャンセル手続きが上手くいかない場合は、お電話（０３-５８４２-７４１５）かメールでご連絡下さい。急のキャンセルの場合も、必ずご一報下さい。
何も連絡が無い場合は内視鏡をスタンバイした状態で患者様をお待ちしなければいけないからです。御協力御願い申し上げます。

予約に際しての注意点
　
●70歳以上の高齢の方の注意点　
 ●血液をサラサラにする薬を服用中の注意点
●何日も便が出ていない方は検査用の下剤の服用は危険です！

予約登録フォーム